湖北生物科技職業學院大學生城鎮居民醫療保險門診統籌管理辦法

2014-01-04  来源:审核人员 【字号:

爲切實做好我院大學生基本醫療保障工作,加強大學生普通門診醫療管理,根據武漢市人民政府關于《武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》(武政規[2009]10號),武漢市人力資源和社會保障局、武漢市財政局、武漢市地方稅務局關于印發《武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險業務操作辦法》的通知(武人社[2009]4號)要求,經研究制定本辦法,現予以印發,請遵照執行。

一、指導原則

(一)健康公平、公正、廣覆蓋原則

(二)合理有效控制、避免透支原則

(三)預防爲主、兼顧治療、提高健康可及性原則

(四)厲行節約原則

(五)循序漸進原則

二、組織管理

成立湖北生物科技职业学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组(以下简称大学生医保领导小组),由分管院领导及学工处、后勤部、财务处等部门负责同志、各系部负责學生工作的人员组成。领导小组下设学生医保办公室(以下简称医保办),医保办设在學生工作处,由学工处主任兼任医保办公室主任。

學工處負責大學生醫保工作的組織協調、宣傳動員、提供參保學生學籍認定信息統計等工作;財務處負責大學生基本醫療保險費的收取、繳納、提取、管理等工作;各系負責學生的身份確認、信息采集、醫療協助等工作;院醫院負責落實大學生就醫的各項政策和門診醫療工作;醫保辦負責全院大學生基本醫療保險工作的聯絡、協調和日常管理工作。各相關部門按照各自的工作職責,協同做好大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作。

三、普通門診醫療待遇

(一)建立學院大學生醫保(已注冊大學生醫保的學生)普通門診統籌醫療保險基金,其基金來源由武漢市醫療保險中心按參保每生一個保險年度撥付20元基金,學院補貼20元/生/年和余額積累組成,並建立個人門診專用賬戶或費用使用情況數據庫。

(二)已參加城鎮居民醫療保險的在校學生,在院醫務室門診就醫報銷標准從2013年9月1日起,取消原42元/生/年封頂標准,調整爲按甲類藥品和甲類治療項目醫保普通門診統籌基金支付70%,乙類藥品和治療項目醫保普通門診統籌基金支付60%的比例報銷,學生在院醫務室就診所産生的醫療費用報銷金額按300元/生/年設置封頂線,超出費用的,學院普通門診統籌醫療保險基金不再報銷,超出部分由學生自行支付,今後視學院門診統籌醫療基金積累情況和國家政策調整情況而適時調整。如參保學生當年在院醫院門診就醫基金尚有結余的,不退還學生本人,由院醫院在病曆中注明結余金額,可累計使用,轉入下一年度普通門診統籌醫療保險基金繼續使用。對學生畢業離校時,個人門診基金賬戶尚有結余的,按醫保政策規定不能退給學生本人,轉入普通門診統籌醫療保險基金。

(三)有下列情形之一的醫療費用,學院普通門診統籌醫療保險基金不予支付:

1.在國外或者港、澳、台地區治療的;

2.自殺、自殘以及酗酒的(精神病除外);

3.因違法犯罪行爲所致的傷病(如打架、鬥毆等);

4.交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;

5.醫療保險已明確規定重症疾病範圍的;

6.按照國家、省、市有關規定不予以支付的其他費用。

四、就醫管理

(一)學生普通門診采取定點就診。學生在院外任何醫療單位普通門診就醫、藥店自行購藥、寒暑假異地普通門診就醫等醫療費用,按醫保統籌政策規定由學生本人自理,一律不納入學院醫保普通門診統籌基金報銷範疇。

(二)大學生普通門診執行本市《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》,對診療項目中未列入的常用藥品和項目,由院醫院根據實際情況提出書面申請,學院醫保辦備案後可增加範圍實施。

(三)學生在院醫院就診,經治醫師應掌握急診處方不得超過3日,慢性病不得超過7日的用藥量。如病情需要使用非醫保類藥品或聯合用藥可能會導致費用增加時,由經治醫生向患者本人說明告知,且須由患者本人同意並簽署意見。

(四)學生參保資格身份的界定

1.学生在校期间,参保学生信息每年10月更新一次,由學生工作处医保办提供参保学生名单,医务室将参保学生名单导入医保计算机管理系统,发放院内统一门诊医保病历,学生到院医务室就医时,须持门诊医保病历及有效证件(学生证或身份证),无门诊医保病历和有效证件及当年度未参加参保资格校验的,不能享受医保门诊统筹基金报销,院医务室按全额收取医疗费用。

2.已參保的在校學生,各系以班爲單位,到院醫務室統一領取醫保門診病曆,學生本人填寫相關信息、粘貼照片,院醫務室核定參保學生身份後,並加蓋醫保公用章和年度資格效驗章後生效。學生醫保病曆由本人自行妥善保管,不得轉借給其他人使用。

(五)就醫流程

學生在院醫院就診時,其流程爲持門診病曆及有效證件(學生證或身份證)到挂號窗口進行身份核定、登記、就診、劃價、記賬(報銷)、收費、治療。無門診醫保病曆及有效證件或未參加當年資格效驗的,院醫院按全費收取。

(六)下列情況院醫院可予及時轉診

1.如病程在1周以上的急、慢性疾病患者,醫療經費金額較大(在500元以上)一時難以控制的;

2.學生病情一時無法確定,需要住院進一步觀察、檢查和治療的;

3.涉及到醫療安全和醫療隱患的;

4.可疑發生傳染性、流行性疾病的;

5.自身條件受限需要轉往上級醫療機構進一步明確診斷者。

五、費用管理

(一)院醫院的普通門診統籌收費標准參照武漢市人事勞動保障局所規定的《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《城鎮職工基本醫療保險診療服務項目價格目錄》規定的標准收取。院醫院要對藥品和診療服務價格進行公示。

(二)院醫院建立大學生普通門診醫療費用電子台賬,記錄門診統籌資金使用情況,便于醫療保險部門和審計部門的檢查。並在每年7月上旬將全學年度參保學生就診醫療費用使用情況進行彙總登記成冊(含學生簽字的就診處方或處置單(第二聯)和醫務室內部收據),建立電子台賬,提交武漢市醫保部門備案。

(三)武漢市醫保中心將當年度大學生居民醫療保險普通門診統籌經費打入學院賬戶後,學院專款專用,于一個月內全額撥付給醫務室統籌包幹使用,費用超出當年包幹經費的,學院不予補貼,當年未用完基金由校醫院統籌使用。

(四)2013年8月30日以前,已參保繳費的學生門診醫保費用在院醫務室就醫未及時報銷的,憑學生證、醫務室收據、處方到醫務室按照新的報銷比例標准報銷,學生已經報銷42元的,按新的報銷標准進行二次補償報銷,門診統籌經費結余沈澱基金轉交校醫院統籌使用。

(五)每年參保學生信息報送武漢市醫保中心資格審核通過後,醫務室隨後啓動門診報銷工作。對武漢市醫保中心未將當年度醫保資金正常撥付給學院前,參保學生在校內門診報銷所産生的醫療費用,由醫務室先行墊付。

六、服務管理

(一)院醫院應按照定點醫療機構管理的有關文件要求,要注重醫療安全,規避醫療風險,保障學生有病及時施治,合理檢查,合理用藥,增強服務意識,不斷改善服務態度,提高醫療質量,盡力爲學生提供質優價廉的服務。

(二)學工處醫保辦負責學院醫務室醫療服務工作的監督和管理,接受學生對醫療保險問題的投訴和所反映問題的調查,對超出統籌包幹經費後,醫務室消極不作爲,不能保障學生正常治療的,經責令整改後效果不明顯的,學院給予醫務室相應的經濟處罰。

七、其他

參保大學生的住院醫療及門診重症醫療的保障待遇及管理按照《武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》執行。

八、啓動時間

本办法从2013年9月1日起实行,原《湖北生物科技職業學院大學生城鎮居民醫療保險門診統籌管理辦法(试行)》失效,今后视国家医疗保险政策调整情况,适时修订管理办法。


關閉

Top
 

?2016 湖北生物科技职业学院 版权所有
   地址:武汉市洪山区狮子山野芷湖1号 邮政编码:430070 邮箱:yzxx@hbskzy.cn
聯系電話:027-87697202(校办公室) 传真:027-87667779  
招生和畢業生就業指導處電話:027-87666655
 鄂ICP备17025578号-2  网站维护:网络中心